Prihláška "DEP"

Psychoterapeutická skupina pre ľudí s depresiou a úzkosťami

Meno a priezvisko:

Dátum narodenia:

Telefón a e-mail:

Túto záväznú Prihlášku prosám pošlite na e-mail: psychoterapia.ab@gmail.com ako prílohu v textovom formáte, alebo ako obrázok rukou písaného textu. Ak by Vám nestačilo miesto, môžete písať aj na druhú stranu.

• Rodinný stav, deti:

• Vzdelanie:

• Posledné alebo aktuálne zamestnanie:

• Moje doterajšie závažné ochorenia telesné a psychické:

• Psychiatrická liečba doteraz (ambulantne alebo na klinike):

• Aktuálne zdravotné, psychické ťažkosti:

• Moja aktuálna životná situácia: (čo ma trápi, čo ma teší, čo riešim)

• Kto som, charakteristika seba:

• Čo by mi účasť na skupine mohla dať:

• Moje silné stránky:

• Moja zraniteľnosť:

• Čo ešte považujete za dôležité o sebe povedať:

Svojim podpisom potvrdzujem, že sa prihlasujem záväzne na program: "Psychoterapeutická skupina pre ľudí s depresiou a úzkosťami" v roku 2025. Svojim podpisom zároveň potvrdzujem, že údaje, ktoré tu uvádzam sú pravdivé a nezamlčal/a som žiadne závažné informácie.

Súhlasím s použitím tu uvedených mojich osobných údajov počas trvania tohto podujatia výhradne na účely uskutočnenia tohto podujatia v zmysle platných predpisov o spracovaní osobných údajov v zdravotníckej praxi.

V Bratislave, dňa ...........................

Čitateľné meno a priezvisko:                                                                                       Podpis: